Dekubitus

Dekubitus, hronična rana izazvana pritiskom , (od latinske reči „decumbre“ što znači „ležati dole“, koji se javljao zbog dugog ležanja na "cubitum"-u (s naslonom za ruke) na kome su se Rimljani uobičajeno odmarali ), je oštećenje tkiva koje je posledica predugog položaja tela u jednoj poziciji (produženi pritisak). Obično je to pritisak samog tela na podlogu, ali i bilo kakav drugi produženi pritisak može dovesti do dekubitusa. Ovakvo oštećenje nije vezano samo za ležanje (jer se javlja i kod sedenja), tako da često primenjivan naziv „rana od ležanja“ nije odgovarajući.

Dekubitus
lat.	Decubitus
Duboki čir, u 4 stadijumu dekubitusa.
Specijalnost	Dermatologija
Klasifikacija i eksterni resursi
ICD-10	L89
ICD-9	707.0

Epidemiologija

Počev od nastanka čovekove vrste dekubitusi su prisutni kod većine bolesnika sa ograničenom pokretljivošću. Tragovi dekubitusa uočeni su na Egipatskim mumijama i prvi put opisani u medicinskoj literaturi u XIX veku.

Osobe koje nisu sposobne da spreče neprekidni pritisak čvreste podloge na tkiva, stalno su pod povećanim rizikom da dobiju dekubitus. To se dešava kod pacijenata koji su u odmakloj životnoj dobi, kod osoba sa neurološkim problemima i kod onih koji su zbog akutne bolesti primljeni u bolnicu. Ovakve osobe ne mogu sebe da štite od pojave dekubitusa bilo zbog toga što same ne mogu da menjaju položaj tela ili zato što neredovno i napravilno primaju tuđu pomoć koja im je neophodna za obavljanje određenih pokreta ili promenu položaja tela.

Dekubitusi su najzastupljeniji u bolnicama (oko 60%), a zatim slede po učestalosti socijalne ustanove (gerontološki centri). U kućnim uslovima dekubit se nešto ređe javlja; verovatno zbog bolje brige i nege ukućana (oko 9-20%).

Od svih pacijenata u bolnici, kod njih 9% do 30% razvije se dekubitus. Učestalost pojave dekubitusa varira od odeljenja do odeljenja, tako da ortopedska odeljenja i jedinice intenzivne nege imaju najveći procenat pacijenata sa dekubitusima. Ukoliko se pojava dekubitusa posmatra kao indikator kvaliteta nege u domovima za stare, svaki strukturisani program za borbu protiv dekubita morao bi da smanji pojavu dekubitusa za 5-10%. U bolničkim uslovima, gde je zadržavanje bolesnika znatno kraće, smanjenje broja dekubitusa bi trebao da bude od 20 do 30%. Cena lečenja jednog dekubitusa u SAD se procenjuje na 4.000$ do 40.000$. S druge strane, cena jednog dana lečenja na specijalnom antidekubitnom dušeku u cilju prevencije dekubitusa se procenjuje od 40 do 85 dolara. Troškovi kao i dužina bolničkog lečenja značajno su viši kod pacijenata koji dobiju dekubitus tokom hospitalizacije. Dekubitusi dovode do produženja bolničkog lečenja i troškova lečenja, i povećava vreme koje tim (medicinske sestre) provode oko datog pacijenta.

Unutar akutne faze lečenja nepokretnih bolesnika, dekubitus se javlja u 0,4% do 38% slučajeva, u sklopu dugoročnog lečenja u 2.2% do 23.9%; i kućnoj neži, 0% do 17%. U prevalenciji ova bolest ima široku varijaciju: 10% do 18% u akutnoj fazi, 2,3% do 28% u hroničnoj fazi nege, i 0% do 29% u kućnoj nezi. Pojava dekubitusa u jedinicama intenzivne nege zbog imunokompromitujućih faktora, raste na 40% lečenih bolesnika.

Mehanizam nastanka

Stadijumi u razvoju dekubitusa

  Epiderm

  Derm

  Hipoderm

  Mišići

  Kost

  Crvenilo kože

  Mehurić

  Nekroza

  Fibrin

U nastanku dekubitusa dominiraju tri glavna mehanizma;

• Pritisak;

Pritisak je najvažniji faktor u razvoju dekubitusa, naročito kada se on javlja iznad koštanih delova. Spoljašnji pritisak na tkiva izaziva kompresiju i distoriziju najmanjih krvnih sudova. Ukoliko je pritisak viši od kapilarnog pritiska, kao posledica nastaje okluzija krvnih sudova. Kapilari se zatvaraju ako pritisak poraste preko 32 mmHg.

• Smicanje;

Smicanje nastaje ako pacijent klizi naniže u krevetu ili stolici. Sile smicanja dovode do prelamanja, istezanja ili kidanja malih krvnih sudova, što ima za posledicu prekid dotoka krvi i pojavu ishemije. Ako je ishemija produžena, ona izaziva endotelijalna oštećenja, nastaje tromboza i dolazi do smrti ćelija.

• Trenje;

Trenje se opisuje kao sila koja se stvara kada dve površine klize jedna preko druge, u ovom slučaju kože o čaršaf, postelju, invalidska kolica itd. Ovim mehanizmom nastaje površna povreda kao što je oguljotina epidermisa.

Bilo koji od navedenih mehanizama dovodi do, okluzija (začepljenje) mikrocirkulacije izazivajući ishemiju (nedovoljnog dotoka krvi u tkiva), inflamaciju i hipoksiju tkiva (nedostatka kiseonika u tkivima), što za posledicu ima smrt ćelija pojavu nekroze i hroničnih rana (ulceracija).

Etiologija

Mnogi faktori utiču na pojavu dekubitusa, ali pritisak koji dovodi do ishemije je osnovni mehanizam. Tkiva su sposobna da izdrže veliki pritisak ako traje kratko, ali produženi pritisak neznatno iznad kapilarnog započinje procese koji vode ka ulceraciji.

Kao najznačajniji uzročnici navode se:

• Smanjena pokretljivost kao veoma važan faktor. Neurološki pacijenti, sedirani, ili dementi bolesnici su nesposobni da sami menjaju položaj tela i sami smanje pritisaka. Kod ovih bolesnika, paraliza mišića dovodi do smanjenje njihove mase, što ima za posledicu gubitak zaštitnog sloja između kostiju i kože.
• Kontrakture i spasticitet često doprinose razvoju dekubitusa, zbog stalne izloženosti istih delova tela pritisku.
• Gubitak osećaja doprinosi pojavi dekubitusa jer isključuje jedan od najvažnijih upozoravajućih signala: bol.
• Pothranjenost, hipoproteinemija i anemija povećavaju vulnerabilnost kože i produžavaju vreme zarastanja rana.
• Bakterijska zagađenja zbog neadekvatne nege kože (između ostalog i zbog inkontinencije)i pad odbrambenih (imunoloških) mehanizama na indirektan način doprinosi razvoju i otežanom zarastanju dekubitusa.

Klinička slika

U kliničkoj slici dekubitusa dominira lokalizacija promena na regijama tela koje su izložene pritisku o tvrdu, mokru i/ili neravnu podlogu, tj. na izbočenim delovima tela , koje stvara slabinski deo kičme, sedalna kost, zglob kuka, članak, kolena ili laktovi, kao i na područjima na kojima je slabije razvijeno masno tkivo

U svom nastanku i razvoju kliničke slike razlikujemo stadijuma dekubitusa;

• I stadijum - Pojava crvenila sa edemom. To stanje obično nastaje nakon dva do tri sata pritiska na istom mestu. Bolesnik oseća bol, svrab ili toplotu u području pritiska. Nema ranu, a crvenilo ne nestaje kada se pritisne. Temperatura kože se razlikuje od okolne kože. U ovom stadijumu promene su još uvek reverzibilne.
• II stadijum - Na zahvaćenom delu kože a delimično i potkožnom tkivu, javljaju se mehurići. Postoji i alteracija ćelija u epidermu (spoljni sloj kože). Koža dobija purpurno plavu boju. Oštećenja još nisu konačna.
• III stadijum - Pojava smeđe boje kože i nekroze tkiva u zahvaćenom području sa vidljivim mišićima; ovaj stadijum prati obavezna pojava infekcija. Koža poprima sve više crnu boju i postaje vrlo suva. Klinički,ovaj stadijumu karakteriše pojava kratera, sa ili bez okolnog tkiva i značajna oštećenja tkiva koja su ireverzibilna.
• IV stadijum - Karakterišu duboki čirevi, sa potpuno razorenim mišićima i vidljivim delovima kosti; i ovaj stadijum karakteriše obavezana infekcija, pojava šupljina u vidu sinusa i ireverzibilne promene.
• V stadijum- Stadijum umnožavanja čireva (ulceracija), u različiti stadijumima razvoja.

Oko 75% dekubitusa u II stadijumu, mogu se izlečiti u roku od osam nedelja, samo 62% u IV stadijuma dekubitusa mogu se ikada izlečiti, a samo kod 52% bolesnik izlečenje nastaje u roku od jedne godine.

Klinička slika dekubitusa, je najučestalija među bolesnicima sa povredom kičme ali se sreće i kod komatoznih bolesnika, pothranjenih osoba, dijabetičara, neuroloških, psihijatrijskih i onkoloških bolesnika. Među hirurški lečenim bolesnicima na Vojnomedicinskoj akademiji u Beogradu,(četrdesetogodišnja studija), obolelih od dekubitalnih ulkusa III i IV stadijuma, blizu 95% bolesnika imalo je dekubituse na donjem delu tela,75% u karličnoj regiji, a 20% na donjim ekstremitetima.

Komplikacije

Kao najčešće komplikacije kod dekubitalnih ulceracija navode se sledeći poremećaji;

• Infekcija
• Dehidracija
• Anemija
• Hidroelktrolitski dizbalans
• Obilan gubitak proteina
• Sepsa (u stadijumu III i IV ulceracija)
• Osteomielitis
• Malignizacija ulceracija (karcinomatoza)

Lečenje

Lečenje dekubitusa je veoma složen i dug proces koji zahteva multidisciplinaran pristup, i angažovanje lekara različitih specijalnosti: dermatologa, hirurga, interniste (kardiologa, endokrinologa), urologa, neurologa, fizijatra, srednjemedicinskog kadara i pomoćnog medicinsko osoblja.

Posebno važnu ulogu u lečenju obolelih od dekubitusa ima medicinska sestra, koja bolesniku pruža svu potrebnu negu, i ujedno sprovodi sve mere prevencije. Zato lečenje dekubitusa spada među najskuplja lečenja u medicini,i jedno je od dugotrajnijih.

Lečenje dekubita može biti konzervativno i hirurško;

• Konzervativno lečenje - obuhvata sledeće mere i postupke;
  • česta preraspodela pritiska na kritičnim područjima podmetanjem jastučića, primena zavoja na ugroženim mestima, upotreba specijalnih antidekubitalnih ležajeva i promena položaja bolesnika svaka dva sata.
  • svakodnevnu higijenu tela, redovno menjanje posteljine i briga o naborima na posteljini i ličnom rublju.
  • redovna i pravilna ishrana, uz unos dovoljne količine belančevina, vitamina (posebno vitamina A i C), elemenata koji učestvuju u transportu kiseonika (cink, gvožđe, bakar).
  • stalna kontrola infekcije, redovna dezinfekcija rane antiseptikom, kao i opšte mere (redovna upotreba lekova i antibiotika prema antibiogramu).
  • primena različitih obloga i lokalnih lekova, elektromagnetna terapija, UZV terapija, V.A.C. terapija (lečenje negativnim pritiskom)itd.

Hirurško lečenje - sastoji se od;

• • radikalnog izrezivanja odumrlog tkiva,
  • osteotomije, (uklanjanja upalno promenjenih delova kosti)
  • zatvaranja defekta lokalnim kožnim ili mišićnim režnjevima.

Vidi još

• Hronična rana

Izvori

Dekubitus na Wikimedijinoj ostavi