Jatrogena bolest

Jatrogena bolest od (grč. iatros, - „lekar“, genesis - „poreklo“) je termin koji se koristi da označi bolest prouzrokovanu medicinskim tretmanom ili propustom bilo kog zdravstvenog radnika u procesu lečenja bolesnika. Još iz vremena Hipokrata bio je poznat mogući neželjeni efekat lečenja. Ideju da doktori zaista prouzrokuju bolesti prvi su u svojim delima dramatizovali Molijer i Bernard Šo, a danas neumoljivi statistički dokazi i uznemirujuće činjenice koje govore o porastu jatrogenih bolesti, o čemu govore sve češći sudskih procesi u svetu a od nedavno i u Srbiji.

Jatrogena bolest
Porodiljska groznica mesečna stope smrtnosti kod porodilja u Beču od 1841—1849.
Specijalnost	Epidemiologija
Klasifikacija i eksterni resursi
MeSH	D007049

Samo u Sjedinjenim Državama, oko 44.000 do 98.000 smrtnih slučajeva godišnje se može pripisati nekom obliku „jatrogenosti“. „Epidemija jatrogenih bolesti“ nedvosmisleno ima svoj socijalni, pravni i etički aspekt. One su uvek teška kako za obolele tako i za društvo, međutim njihova pojava predstavlja skup brojnih malih propusta koji obično nagoveštavaju učestalost incidenata koji se javljaju u lečenju, kao sistemski nedostatak u procesu lečenja sa katastrofalnim posledicama.

Jatrogenu bolest ne treba mešati sa nesavesnim lečenjem, koje je posledica grube nepažnje, a takvih situacija je malo, i one bez sumnje, prouzrokuje ozbiljno pogoršanje zdravstvenog stanja pacijenata. Zato bi nesavesnim lečenje, trebalo da bude predmet krivične ili etičke odgovornosti. Međutim, u kontekstu mnogobrojnih sistemskih, društvenih i socijalnih faktora, njihova evaluacija je često vrlo nezahvalna.

Istorijat

Deo Hamurabijevog zakonika

Prva saznanja o jatrogenim bolestima datiraju još iz vremena Starog vavilonskog carstva, koje svoj puni razvoj dostiže u vreme Hamurabija (1792. p. n. e—1750. p. n. e.), kada je donet prvi pisani zakon robovlasničkog društva – „Hamurabijev zakon“, u kome su između ostalog u paragrafu 218 do 220, bili regulisani honarari hirurga za lečenje, ali i teške kazne za neuspeh .

...„Ko povredi nekog u tuči mora platiti lekara... Lekar koji izleči prelomljeni ud treba dobiti pet srebrnjaka... Ako lekar nekog operiše nožem neka dobije deset srebrnjaka, a ako je pacijent rob neka njegov gospodar plati lekaru pet srebrnjaka
...Ako pacijent umre krivicom lekara ili izgubi oko treba lekaru odrezati obe ruke... Ako je bolesnik bio rob lekar ga mora nadoknaditi drugim robom.“

Vavilonci su kako bi poboljšali kvalitet lečenja, ali i smanjili broj grešaka, uveli i neke osnovne principe medicine kao što su dijagnoza, prognoza, fizikalni pregled, recepti. Osim toga, Dijagnostički priručnik iz tog doba uveo je metode terapije i etiologije i korišćenje empirizma, logike i racionalnosti u dijagnozi, prognozi i terapiji.

Saznanja o jatrogenim bolestima postojala su i u vreme Hipokrata kada su lekarima bila poznata moguća neželjena dejstva lečenja. U jedanaestom delu pete knjige o epidemijama, koju je pored Hipokrat zapravo napisalo nekoliko ljudi sa različitim stavovima, stoji; „pomoći ali bez povreda“ (ili u originalu na - grč. Ofeleein i mi vlaptein). Ovaj izraz, po nekim istoričarima medicine, inspirisao je Galena da izrekne poznatu latinsku izreku - lat. Primum non nocere).

U 19. veku u porodilištima širom Evrope vladala je jedna od jatrogena katastrofa toga vremena, porodiljska groznica. Prenos patogenih bakterija iz obdukcionih sala u bolnička porodilišta izazivala je visok mortalitet trudnica porodiljskom sepsom (ili porodiljskom groznicom). Ovu jatrogenu bolest i njenog uzročnika identifikovao je Ignasio Felipe Semelvajs, koji je i uveo u medicinsku praksu jednostavan metod dezinfekcije, pranje ruku dezinficijentnim sredstvom., i time spasao bezbroj života porodilja.

Uporedo sa razvojem medicine rasla je i potrošnja lekova, koju su, pored njihove efikasnosti pratile i sve češće informacije o neželjenim dejstvima, na čijoj je osnovi nastala takozvana patologija jatrogeno izazvanih bolesti. Saznanje o štetnim efektima često nije pratilo njihovo povlačenje iz upotrebe. U početku su informacije o neželjenim dejstvima prikrivane, zbog čega su neki lekovi godinama korišćeni bez ozbiljnih analiza o štetama koje su izazvali. Tako se i danas na tržištu još uvek nalaze lekovi koji mogu da izazovu oštećenje jetre, bubrega, kostne srži, ulceracije na sluzokožama želuca i creva i tako dalje.

Razlog za ovakvog stanja je prema »Američkoj studiji iz 2000« (engl. USA Today study), što više od polovine angažovanih stručnjaka da savetuje vladu SAD, o bezbednosti i efikasnosti leka imaju finansijske odnose sa farmaceutskim kompanijama kojima pomažu da one ne budu oštećene njihovim odlukama .

„Stručnjaci bi trebalo da budu nezavisni, ali je danas u SAD utvrđeno da su oni 54% vremena u direktnom finansijskom interesu povezanim sa lekom ili proceduruom za koju su zamoljeni da daju ocenu..."Najbolji eksperti FDA (engl. U.S. Food and Drug Administration) su i najbolji stručnjaci koji se konsultuju sa industrijom... kaže stručni saradnik FDU komesar Linda Suidam, koja je zadužena za utvrđivanje i odlučivanje o sukobu interesa, a istovremeno Lari Sasik javni zasupnik građana, kaže, „industrija ima više uticaja na procese odlučivanja nego što ljudi mogu da shvate“. “

Etiologija

Na početku razvoja medicine, pojava jatrogenih bolesti je bila posledica nedovoljanog razvoja i nivoa stručnosti lekara. U današnje vreme one su posledica stalnog povećanja broja zdravstvenih radnika, kao i broja zahvata koji se primenjuju u svim oblastima zdravstvene zaštite, čineći nažalost, da su jatrogene bolesti sve prisutnije i brojnije.

„Medicinska nauka se pod uticajem novih tehnologija raspada na mnoge discipline i specijalizacije što ima za posledicu raspadanje same vizije o čoveku kao pacijentu na njegove organske delove bez sistematskog uvažavanja celine, tj čoveka kao osobe.... Javljaju se tzv. jatrogene bolesti, tj bolesti koje izaziva sama medicinska praksa.“

Njih u prvom redu izazivaju;

Nepredvidljivost postupaka zdravstvenih radnika

Ovi postupci sami po sebi predstavljaju opsanost po život i zdravlje bolesnika zbog nemogućnosti prediđanja toka lečenja (npr infarkt ili akutni zastoj srca u toku katetearizacije srca, masivno krvarenje nakon hirurške intervencije, bolničke infekcije, itd)

Nusefekti (neželjena dejstva) moćnih modernih lekova i invazivne terapije

U ovu grupu nežeželjenih dejstva spadaju npr. zračna terapija, dejstvo citostatika, transfuzija...

Postupci zdravstvenih radnika koji predstavljaju grubu grešku, neznanje ili nesavesatan rad

Nepoštovanje doze i kontraindikacija za pojedine lekove, nepoštovanje propisanih procedura u primeni medicinske opreme, rad pod uticajem alkohola, nepravilna sterilizacija instrumenata itd samo su neki od postupaka iz ove grupe.

Ostali faktori

• eutanazija (asistirano samoubistvo od strane lekara),
• pružanje medicinskih usluga od strane mentalno i neurološki obolelih lekara
• fizičko, seksualno i drugo nasilje nad pacijentom od strane medicinskog osoblja
• prevara pacijenta u cilju sticanja materijalne dobiti
• neukazivanje lekarske pomoći iz verskih, etničkih i drugih razloga
• primena lekova i drugih metoda bez znanja i odobrenja pacijenta ili njegove rodbine.

Realnost ili prenaglašenost medicinske nekompetentnosti?

Pripisivanje, po svaku cenu, jatrogenih oboljenja, medicinskoj nekompetentnosti, nemari ili nemogućnosti velikih medicinskih institucija da pruže adekvatnu zdravstvenu brigu i odgovarajuću psihološku sredinu za bolesne ljude, parcijalno objašnjava ovaj fenomen, jer ga pojedinci (ponekad) čine prenaglašenim; bolesnici u jakom bolu i patnji u terminalnoj fazi bolesti, rodbina u bolu za izgubljenom osobom, „prevaranti“ željni sekundarne materijalne korist ili mediji u potrazi za senzacionalističkim informacijama.

Brojni faktori međutim čine ovaj fenomen ponekad i „opravdanim-neizbežnim“ zbog nepredvidljivosti moćnih modernih lekova i invazivnih terapijskih procedura, a i pretpostavke i saznanja konvencionalne medicine o prirodi bolesti i ljudskog organizma, na određenom nivou njenog razvoja. Sklonost organizma, ali i specifičnost nekog poremećaja ka reaktivnim komplikacijama prema određenim specijalističkim tretmanima, čine da bolest organizma iz neobjašnjivih razloga izazove poremećaj koji medicina nije u stanju da predvidi i pobedi.

Po profesoru Mišri engl. Mishri: Human error in laparascopic surgery)... sistemski propusti u zdravstvu su stalno prisutni u skrivenoj formi, „a greška samo čeka da se desi“ .

Nesavesno i nestručno lečenje (razlike)

Statut i kodeks Lekarske komore Srbije u članu 48. postavlja jasnu razliku između nesavesnog i nestručnog ishoda lečenja sa jedne strane, i neželjenog ishoda lečenja sa druge strane. Ovo je temeljni princip na kome se zasniva moguća odgovornost lekara za ishod lečenja.

Pod pojmom savesno lečenje podrazumeva se svestrani i potpun odnos između lekara i pacijenata u toku lečenja (Lekarska komora). Lekar ne može da odgovara za nepovoljne efekte lečenja pacijenta ako je svoju praksu vršio krajnje korektno, svestrano i savestno uz striktno poštovanje okvirnih standarda svoje profesije. Lako je uočiti da su svestrani korektni i potpun odnos i dužna pažnja lekara vrlo promenljive veličine koje se teško mogu konkretizovati i izmeriti ili proceniti u svakom konkretnom slučaju, a još manje uopštavati. „Još teže je njihovo pravno tumačenje u smislu krivične odgovornosti, ili eventualne protivpravne odštete.“

Svaka bolest, medicinska procedura, ili operacija imaju i svoj relativno stalni procenat nepovoljnog ishoda lečenja, koji ne zavise čak i od najoptimalnijih standarda medicinske profesije. Ovaj procenat može da se poveća, u zavisnosti od mnogobrojnih dešavanja u toku procesa lečenja. Razlog za ovo treba tražiti u nesavršenosti kako medicine, tako i ljudskog bića, ali i u neujednačenim materijalnim i drugim uslovima u kojima lekar obavlja svoju praksu.

„Lekarska greška je bez sumnje sastavni deo medicinske prakse. Od nje nisu imuna ni najrazvijenija društva, a paradoksalna je činjenica da su u visoko razvijenim zdravstvenim sistemima lekarske greške možda čak i češće nego u zemljama postkomunističkih društava“

Na sreću, grube greške lekara u Srbiji, zbog nesavesnog lečenja su veoma retke, i mnogo češće nastaju kao rezultat sistemskih problema u zdravstvu i/ili neizbežnog nepovoljnog ishoda lečenja. „Greške su sastavni deo naših standarda, (mal)prakse i (ne)realnih okolnosti u kojima se ta praksa odvija. Zato se odvajanje „žita od kukolja“ treba sprovesti u samom sistemu društva, a ne među doktorima.“

Bioetika i jatrogene bolesti

Dužnost lekara je da svoju profesionalnu aktivnost obavlja savesnio, požrtvovano, humano i prema svom najboljem znanju. U slučaju vitalne ugroženosti bolesnika lekar je dužan da u granicama svojih mogućnosti i stručnog znanja, bez odlaganja pruži hitnu lekarsku pomoć. U skladu sa tim, lekar mora da poštuje ljudski život od njegovog početka do smrti i pruži odgovarajuću zdravstvenu zaštitu, uz dužno poštovanje ljudskih prava i dostojanstva svakog pacijenta.

„Okolnosti i ekspanzija u svim oblastima medicine (ma koliko je dobra), na neki način je i dehumanizuje, čineći da lekar na momente umesto svog mozga počinje sve više da koristi „mozak mašine“. U onim situacijama kada mašina svojim numeričkim vrednostima može pouzdanije, objektivno i bez lične subjektivnosti lekara da proceni neko stanje, njena upotreba je opravdana, ali kada treba odvojiti vreme da se čuju pacijentove tegobe i zapažanja okoline, tu lekaru mašina može samo da odmogne i odvede ga u pogrešku“ (dr M. Dimić, 2011).

Treba istaći da ni najsavremeniji zdravstveni sistemi u svetu nisu pošteđeni lekarskih i drugih medicinskih grešaka. Naprotiv, u SAD se preventibilne medicinske greške koje su se dogodile u bolnicama godišnje (za period od 2001-2004), procenjuju na oko 195.000.

Zato se razvila i razvija bioetika kao nova medicinska etika koja pokušava da sačuva vezu, između medicinsko-etičkih načela i kliničke lekarske prakse u izrazito tehnologiziranim i sofisticiranim kliničkim okolnostima koji danas vladaju u svetu medicine. Opšta bioetika bavi se opštim vrednostima i načelima života, a primenjena bioetika konkretnim temama i slučajevima iz područja medicine, prava itd, vezanima uz etička pitanja života čoveka.

„Ukratko, bioetika je kritička definicija društvenog i medicinskog konteksta unutar kojega i o kome se danas vode korisne filozofske, teološke, etičke, socijalne, pravne i, dakako, medicinske rasprave o različitim hereditarnim i drugim bolestima te o mogućnostima njihove prevencije, dijagnoze i terapije pod vidom bezuslovnog etičkog zahtjeva za poštovanjem dostojanstva svakog ljudskog bića nezavisno o njegovim biološkim i genetičkim kvalitetima.“

Mere preveniranja

Identifikacija grešaka

U multicentričnoj studiji Odeljenje za zdravstvene nauka, Univerziteta u Lesteru, Velika Britanija sprovedenoj na osnovu podataka četiri prethodne studije (od toga tri u operacionim odeljenjima) identifikovano je više ključnih empirijskih nalaza iz tih studije, sa ciljem da se priznaju i prikažu uobičajeni problemi koji bi mogli da pomognu produbljivanju razumevanja najčešćih problema koji ugrožavaju bezbednost pacijenata, a to su;

1. Timski rad i međusobna komunikacija

Među zdravstvenim radnicima često ne funkcioniše uvek dovoljno dobro timski rad i međusobna komunikacija. Time se ne osigurala razmena osnovnih proceduralnih informacija ili zahteva za niz budućih planiranih i neplaniranih aktivnosti.

Promovisanje bezbednosti mora da se nalazi u središtu sistemskog pristupa bezbednosti pacijenata. U brojnim studijima navodi se dosta dokaza da su bolnice retko usmerene ka savršenoj organizaciji bezbednosti, zbog ograničavajućih organizacionih i funkcionalnih rešenja, što stalno narušava mere bezbednosti. Zato su mnoge aktivnosti koje zdravstveni radnici trebaju da preduzmu često uslovljene brojnim ograničenjima u normativnim elaboriratima, kompleksno međusobno zavisnom zdravstvenom mrežom i procesima zbrinjavanja. Evo nekih primera ograničavajućih činilaca;

• Promene ili kašnjenja u primeni planiranih procedura; su veoma česte (čak u oko 71% slučajeva prema studiji Healea i sar).
• Kritične situacije; zalihe sanitetskog materijala nisu dovoljne, kada je bilo potrebno npr hirurg i anesteziolog i ostali ključni kadrovi nisu uvek na raspolaganju kada je zakazan početak operacije, ili su kadrovi bili ponekad pozvani ili preusmereni na drugo mesto čak i nakon što je počela operacija.
• Loša integracija delova bolnice

U radnom i vanradnom vremenu (dežurstvu ustanove) često je prisutna loša integracija delova bolnice. Ponekad i mali zastoj negde duž linije zbrinjavanja – npr. portir nije na svom mestu, lekar ili sestra nisu dostupni, nedovoljan broj angažovanih lica na dežurstvu itd, može lako da ima snažan negativni učinak i poveća rizik po bezbednost pacijenta.

2. Osoblje uvek ne radi prave stvari

Zbog širokog dijapazona različitih razloga, uključujući tu i činjenicu da pojedinci imaju nejasan odnos prema tome šta se računa kao prava stvar, osoblje uvek ne radi prave stvari.

• I najiskusniji doktor biće u zoni visokog rizika i stresa u momentu ukazivanja pomoći ako nedostaju bazični standardi lečenja. Zamislimo, sada, manje iskusne doktore u ovakvim situacijama, ostavljene da se bore sa sopstvenim stresom i najkompleksnijim medicinskim problemima, često u stisci sa vremenom u trenucima kada odlučuju o sudbini pacijenata.
• Sa druge strane često se praksa sreće spektar različitih odstupanja od onoga što se može očekivati kao idealan način ponašanja i rada, zbog nejasnog odnosa i samovolji sklonih pojedinaca koji često kreiraju sopstvene standarde a stroge propise izvrgavaju ruglu, nazivajući ih birokratijom. Tako se u praksi često može uočiti mnogo radnji koje odstupaju od konsenzusa kji čine osnovu bezbednosti pacijenta. Često se ne pravi legitimna razlika između jasnog stava i stručnog mišljenje. Tako se događa da određena grupa, određene aktivnosti radi improvizovano, ponekad pod uticajem pritiska tuđih, zbog neizgrađenih sopstvenih stavova, nedovoljno svesni da činie pogrešku.

3. Strukture rukovođenja i nosioci odgovornosti

Ponekad nisu uvek jasni odnosi između struktura rukovođenja i nosioci odgovornosti i zato ne funkcioniše dobro izveštavanje o narušenoj bezbednost pacijenta (greške se obično ne prijavljuju), iako ima mnogo različitih razloga za to te se može se zaključiti da je obezbeđivanje bezbednost pacijenata jako teško.

4. Postoji više međusobnih uticaja na bezbednost,

Zbog postoji više međusobnih uticaja na bezbednost, brojna rešenja treba da budu zasnovanu na osnovama razumevanja prirode problema koje približno najbolje dovode do njihovog rešavanja.

5. Evaluacija predloženih atraktivnih rešenja

Neka rešenja koja se pojavljuju kao atraktivna i jednostavna verovatno su dobra ali moraju podleći složenoj evaluaciji, pre konačne primene, jer bezbednost pacijenata nije samo tehničko pitanje, već i pitanje organizacione i stručne politike.

Praćenje grešaka

Na međunarodnoj konferenciji na temu "Bezbednost pacijenata i zdravstvene službe i kvalitetivna procena i primena standardandizovanih, normativa i metoda" održanoj početkom 2011. u Bratislavi u organizaciji SZO- Evropske unije i slovačkog Ministarstva zdravlja, više od stotinu zdravstvenih radnika iz javnog, privatnog i nevladinog sektora pokrenulo je inicijativu da se što jasnije definiše i obezbedi kvalitet zdravstvenih usluga primenom jedinstvenog sistema izveštavanja neželjenih događaja u oblasti zdravstvene zaštite.

Na konferenciji je zaključeno da bi svaki sistem za prijavljivanje i praćenje neželjenih događaja u zdravstvu trebalo da služi ne da bi se kaznili zdravstveni radnici, već naprotiv kao prilika za:

Proučavanje i učenje na tuđim greškama.

Praćenje bitnih pokazatelja, koji donosiocima odluka omogućavaju da preduzmu odgovarajuće mere za poboljšanje životne sredine u zdravstvenim ustanovama, uključujući i uslove rada zaposlenih.

Racionalno korišćenje lekova i farmakovigilence, kao elementa strategije za bezbednost pacijenta i borbu protiv antibakterijske reziastncije i njegovog uticaja na zdravlje.

Razmena iskustava, primenom sistema za izveštavanje neželjenih događaja u oblasti zdravstvene zaštite.

Epidemiologija

Bez obzira na razlike u organizaciji i pružanja zdravstvene zaštite, zdravstvenom osiguranju kao i pravnoj regulativi u pojedinim zemljama sveta, politika za bezbednost pacijenata sve više postaje sveukupni svetski problem, koji zahteva preduzimanje aktivnosti kako bi se smanjila šteta koja nastaje zbog sve veće jatrogenizacije u zdravstvu (o čemu govore činjenice navedene u nastavku teksta).

Evropa i evrposka unija

Podaci iz zemalja članica Evropske unije, pokazuju da se medicinske greške i jatrogene bolesti povezane sa nesavestnim radom javljaju u 8% do 12% bolnički lečenih pacijenata;

U Velikoj Britaniji, prema izveštaju Odeljenje za zdravstvo ove zemlje, (kojim je obuhvćeno više od 2000 zdravstvenih ustanova), procenjuje se, da je oko 850.000 neželjenih događaja godišnje (10% od ukupno bolnički lečenih) povezano sa propustima u lečenju.

u Španiji (u nacionalnaoj studiji o neželjenim događajima u 2005), Francuskoj i Danskoj objavljeni su slični rezultati.

U evropskim studijama propusti u lečenju najčešće su izazvani infekcijama, povezanim sa zdravstvenom zaštitom. One su uticale na rzvoj jatrogene bolesti kod 1 od 20 pacijenata lečenih u bolnici. U proseku svake godine (među 4,1 milion pacijenata, koliko se procenjuje da oboli) najčešće infekcije su;

• infekcije urinarnog trakta (27%),
• infekcije donjeg respiratornog trakta (24%),
• hirurške infekcije (17%) i
• infekcije krvi (10,5%).

Meticilin rezistentni stafilokokus aureus (MRSA) je izolovan u oko 5% od svih infekcija povezanih sa zdravstvenom zaštitom. Nacionalni ured Velike Britanije za praćenje troškova lečenja, procenio je da samo troškovi ove vreste jatrogenih bolesti iznose 1 milijardu funti godišnje.

Oko 23% građana Evropske unije tvrdi da su bili direktno pogođeni medicinskom greškom;

• 18% da su doživeli posledice ozbiljne medicinske greške u bolnici,
• 11% da su doživeli posledice zbog grešaka u propisivanju leka.

„Dokazi o medicinskim greškama pokazuju da 50% do 70,2% jatrogenih bolesti u zemljama Evropske unije, može da se spreči sveobuhvatnim i sistematskim pristupom bezbednosti pacijenata. Strategije za smanjenje stope nepovoljnih događaja u Evropskoj uniji mogla bi da spreči više od 750.000 jatrogenih poremećaja godišnje, što bi rezurtiralo sa preko 3,2 miliona manjim brojem bolesničkih dana, 260.000 manjom incidencom trajnog invaliditeta, i 95.000 manjim brojem smrtnih slučajeva godišnje.“

Sjedinjene Američke Države

Dve velike studije o neželjenih događajima u zdravstvu, sprovedense su u SAD u ranim 1990-im. Jedna u Koloradu i Juti, a druga u Njujorku. Studije su utvrdili da su se neželjena dejstva lečenja javila u 2,9 % ambulantno i 3,7 % bolnički lečenih pacijenata. U bolnicama u Koloradu i Juti 8 procenata neželjenih događaja doveo je do smrti u poređenju sa 13,6 % u Njujorškim bolnicama. Obe studije navode da se u više od polovine neželjenih posledica medicinska grešla mogla sprečiti. Kada se ovi statistiki podaci komparativno primene na više od 33,6 miliona lečenih u bolnicama SAD u 1997, na osnovu rezultata istraživanja u Koloradu i Juti može se zaključiti da je najmanje 44.000 Amerikanaca umrlo svake godine zbog medicinske grešake. Međutim ako se u komparativnim analizama primene podaci studije iz Njujorka, broj umrlih svake godine zbog medicinske grešake je značajno veći i iznosi 98.000. Dr Lučijano Lip, jedan od učesnika sprovedenog istraživa u Njujorku, smatra da čak 120.000 Amerikanaca umre svake godine zbog grešaka u bolnicama.

Literatura

1. Schuster M, McGlynn E, Brook R. How good is the quality of health care in the United States? Milbank Q. 1998;76:517-563.
2. Kohn L, ed, Corrigan J, ed, Donaldson M, ed. To Err Is Human: Building a Safer Health System. Washington, DC: National Academy Press; 1999.
3. Starfield B. Primary Care: Balancing Health Needs, Services, and Technology. New York, NY: Oxford University Press; 1998.
4. Patient-safety, Available at:euro.who Arhivirano 2013-05-18 na Wayback Machine-u. 6.mart, 2011.
5. Kunst A. Cross-national Comparisons of Socioeconomic Differences in Mortality. Rotterdam, the Netherlands: Erasmus University; 1997.
6. Law M, Wald N. Why heart disease mortality is low in France: the time lag explanation. BMJ. 1999;313:1471-1480.
7. Starfield B. Evaluating the State Children's Health Insurance Program: critical considerations. Annu Rev Public Health. 2000;21:569-585.
8. Leape L. Unnecessary surgery. Annu Rev Public Health. 1992;13:363-383.
9. Phillips D, Christenfeld N, Glynn L. Increase in US medication-error deaths between 1983 and 1993. Lancet. 1998;351:643-644.
10. Lazarou J, Pomeranz B, Corey P. Incidence of adverse drug reactions in hospitalized patients. JAMA. 1998;279:1200-1205.
11. Weingart SN, Wilson RM, Gibberd RW, Harrison B. Epidemiology and medical error. BMJ. 2000;320:774-777.
12. Wilkinson R. Unhealthy Societies: The Afflictions of Inequality. London, England: Routledge; 1996.
13. Evans R, Roos N. What is right about the Canadian health system? Milbank Q. 1999;77:393-399.
14. Guyer B, Hoyert D, Martin J, Ventura S, MacDorman M, Strobino D. Annual summary of vital statistics 1998. Pediatrics. 1999;104:1229-1246.
15. Harrold LR, Field TS, Gurwitz JH. Knowledge, patterns of care, and outcomes of care for generalists and specialists. J Gen Intern Med. 1999;14:499-511.
16. Donahoe MT. Comparing generalist and specialty care: discrepancies, deficiencies, and excesses. Arch Intern Med. 1998;158:1596-1607.
17. Anderson G, Poullier J-P. Health Spending, Access, and Outcomes: Trends in Industrialized Countries. New York, NY: The Commonwealth Fund; 1999.
18. Mold J, Stein H. The cascade effect in the clinical care of patients. N Engl J Med. 1986;314:512-514.
19. Shi L, Starfield B. Income inequality, primary care, and health indicators. J Fam Pract.1999;48:275-284.
20. Ministarstvo za zdravlje na R. Makedonija, Infektologija, Upatstva za praktikuvanje medicina zasnovana na dokazi [1], Pristupljeno 5. 2. 2013

Spoljašnje veze

• (sh) ZDRAVSTVENO-STATISTIČKI GODIŠNjAK REPUBLIKE SRBIJE ZA 2009.
• (sh) Predrag Urošević, Lekarska greška – istina i zablude. Ekonomska politika, 29. jun 2009.
• (de) Doktor izboden od strane pacijenta. Ärzte Zeitung online, 03.03.2011 Arhivirano 2011-03-07 na Wayback Machine-u
• (en) Final Summary of Food and Drug Administration (FDA) Action Items - Doing What Counts for Patient Safety: Federal Actions to Reduce Medical Errors and Their Impact U.S.Food and Drug Administration 22.02.2001.
• (en) Nancy C. Elder, Susan M. Dovey, Classification of medical errors and preventable adverse events in primary care: A synthesis of the literature. THE JOURNAL OF FAMILY PRACTICE THE JOURNAL OF FAMILY PRACTICE, November 2002·Vol.51, No. 11
• (en) A Guide to Medical Errors Prevention & Reporting (#093322) Vantage Professional Education